Załącznik nr 2  do SIWZ

FORMULARZ OFERTY
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
p.n.: „ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW KOMUNALNYCH OD WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH ORAZ ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW 
Z PUNKTU SELEKTYWNEJ ZBIÓRKI ODPADÓW KOMUNALNYCH (PSZOK), 
NA TERENIE GMINY BRODY”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	SE.271.   .2017	

1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Brody
Rynek 2
68-343 Brody

2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

1.	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: 
Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

2.	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, akceptuję w pełni bez zastrzeżeń czy ograniczeń postanowienia: SIWZ dla niniejszego zamówienia, wyjaśnień do tej SIWZ oraz modyfikacji tej SIWZ
3)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia jest ceną ryczałtową i wynosi:

4)	Cena netto ................................................................................. 	PLN 
(słownie: .................................................................................... 	PLN), 
- plus należny podatek VAT.......... % w wysokości .................. 	PLN, 
(słownie:  …………………....................................................... 	PLN), 
co czyni łącznie cenę brutto .................................................... 	PLN 
(słownie: .................................................................................... 	PLN)
       
Ryczałt miesięczny brutto (cena ryczałtowa/12 miesięcy):      
……………………… (słownie: ................................................	PLN)
5)	Podana cena obejmuje wszystkie koszty niezbędne do należytego wykonania zamówienia,
6)	Zobowiązujemy się / Nie zobowiązujemy się* do przeprowadzenia akcji edukacyjnej na terenie Gminy Brody.
7)	uważamy się za związanych niniejsza ofertą na czas wskazany w IDW tj. 30 dni od terminu składania ofert,
8)	pozyskaliśmy wszystkie informacje na sporządzenie niniejszej oferty oraz wykonania w/w zamówienia,  w szczególności zapoznaliśmy się z terenem, na którym mają być świadczone usługi,
9)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy.
10)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego oraz zobowiązuję(emy) się  zabezpieczyć umowę zgodnie z treścią IDW w zakresie należy tego zabezpieczenia wykonania umowy,
11)	zobowiązujemy się do stosowania art. 29 ust 3a u.p.z.p.  tj. zatrudnienia na podstawie umowy o pracę osób wskazanych do wykonywania czynności w trakcie realizacji zamówienia,  zgodnie z warunkami określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dla niniejszego postępowania,  
12)	składam(y) niniejszą ofertę we własnym imieniu / jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia*, 
13)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia.
5.	Oświadczam(y), że oferta nie zawiera / zawiera* informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
Informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1579 z późn. zm.), o nieujawnianiu informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa zawarte są w następujących dokumentach:
lp.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie (wyrażone cyfrą) 	
		od	Do	
				
* niepotrzebne skreślić 

4.	[Nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia podwykonawcom/ Następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

lp.	Nazwa części zamówienia 

(pole obowiązkowe)	Nazwa (firma) 
proponowany podwykonawca 
(pole opcjonalne)	

Podpis(y)
Lp.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię 
osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	
1						
2						

Załącznik nr 3 do SIWZ   

……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
      /nazwa i adres wykonawcy/

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na „ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW KOMUNALNYCH OD WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH ORAZ ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW Z PUNKTU SELEKTYWNEJ ZBIÓRKI ODPADÓW KOMUNALNYCH (PSZOK), NA TERENIE GMINY BRODY”
oświadczam, że spełniam jako Wykonawca warunki udziału w postępowaniu, określone przez Zamawiającego w rozdziale V SIWZ.

………………………………………………………………………………………………
                                                                                                /data i  podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy/

UWAGA: Należy wypełnić jeżeli dotyczy.
Informuję, że w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w rozdziale V SIWZ, polegam na zasobach następujących podmiotów:
………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
/należy podać pełną nazwę firmy, adres/
w następującym zakresie ……………………………………………………………………………………………………
/należy podać zakres/

………………………………………………………………………………………………
                                                                                                /data i  podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy/

Załącznik nr 4 do SIWZ   

……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
              /nazwa i adres wykonawcy/

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na „ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW KOMUNALNYCH OD WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH ORAZ ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW Z PUNKTU SELEKTYWNEJ ZBIÓRKI ODPADÓW KOMUNALNYCH (PSZOK), NA TERENIE GMINY BRODY” oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z w/w postępowania na podstawie zaistnienia przesłanek wykluczenia z postępowania określonych w art. 24 ust.1 pkt 12-22 oraz art. 24. ust.5 pkt 1, 2, 4 ustawy Pzp 

……………………………………………………………………………………………………
                                                         /data i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy/

UWAGA: Należy wypełnić jeżeli dotyczy.

Oświadczam, że w stosunku do mnie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania na podst. art.24 ust. ………… pkt …………….. ustawy Pzp (należy podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13 i 14 oraz 16-20 lub ust.5 pkt 1-3). Jednocześnie oświadczam, że w związku z w/w okolicznością, na podstawie art.24 ust 8 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze:  
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
/data i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy/

Oświadczam, że w stosunku do podmiotów, na których zasoby powołuje się w niniejszym postępowaniu tj.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
/należy podać pełną nazwę firmy, adres/

 nie zachodzą postawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

……………………………………………………………………………………………………
           /data i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy/

Załącznik nr 5 do SIWZ

……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
              /nazwa i adres wykonawcy/

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKAZU WYKONYWANYCH USŁUG
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na „ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW KOMUNALNYCH OD WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH ORAZ ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW Z PUNKTU SELEKTYWNEJ ZBIÓRKI ODPADÓW KOMUNALNYCH (PSZOK), NA TERENIE GMINY BRODY”
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert w niniejszym postępowaniu 
o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności gospodarczej jest krótszy - w tym okresie zgodnie, wykonałem (wykonaliśmy) następujące usługi:

L.p.
	Nazwa , rodzaj i zakres usługi
	Wartość netto usługi 
PLN 	Przedmiot usługi

	Data wykonania
	Nazwa Wykonawcy
(Partnera)	Uwagi
	
				początek (data)
	zakończenie (data)
			
1.

			

	
	
2.

	

	
3.

	

	
*Wypełniają Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie niniejszego zamówienia
**w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokumenty potwierdzające, że usługi zostały wykonane należycie. Brak dokumentu lub dokument niepotwierdzający powyższego skutkuje nieuznaniem danej usługi za należycie wykonaną.

……………………………………………………………………………………
/ podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy/

Załącznik nr 6 do SIWZ

……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
              /nazwa i adres wykonawcy/

WYKAZ NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na „ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW KOMUNALNYCH OD WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH ORAZ ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW Z PUNKTU SELEKTYWNEJ ZBIÓRKI ODPADÓW KOMUNALNYCH (PSZOK), NA TERENIE GMINY BRODY”
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Dysponuję lub będę dysponował następującymi narzędziami, urządzeniami i wyposażeniem zakładu niezbędnym do wykonania zamówienia:  
lp.	Nazwa narzędzi i urządzeń	Nazwa Wykonawcy, który dysponuje 	Informacja o podstawie do dysponowania*	

* - sprzęt stanowi własność Wykonawcy, będzie wynajęty, itp.

……………………………………………………………………………………
/ podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy/

Załącznik nr 7 do SIWZ   

……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
              /nazwa i adres wykonawcy/

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE BAZY MAGAZYNOWO-TRANSPORTOWEJ

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na „ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW KOMUNALNYCH OD WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH ORAZ ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW Z PUNKTU SELEKTYWNEJ ZBIÓRKI ODPADÓW KOMUNALNYCH (PSZOK), NA TERENIE GMINY BRODY” 
OŚWIADCZAM, ŻE:

posiadamy bazę magazynowo-transportową spełniającą wszystkie wymogi techniczne zawarte w rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 11 stycznia 2013r. /Dz.U.2013.122/ w sprawie szczegółowych wymagań w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości.
Baza magazynowo-transportowa znajduje się w miejscowości ………………………… 
tj. w odległości …………………. km od granicy Gminy Brody. 
Podstawa dysponowania bazą magazynowo-transportową …………………………………………… (należy wstawić odpowiednio np. własność, dzierżawa, użyczenia. W przypadku innego tytułu prawnego niż własność, należy dołączyć dokument potwierdzający prawo dysponowania.)

……………………………………………………………………………………
/ podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy/

Załącznik nr 8 do SIWZ

……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
              /nazwa i adres wykonawcy/

OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na „ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW KOMUNALNYCH OD WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH ORAZ ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW Z PUNKTU SELEKTYWNEJ ZBIÓRKI ODPADÓW KOMUNALNYCH (PSZOK), NA TERENIE GMINY BRODY”, stosownie do treści art. 24 ust 1 punkt 23, ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 1579 ze zm.),
OŚWIADCZAMY, ŻE:
nie należymy/ należymy  do grypy kapitałowej o której mowa w ustawie z dnia 16 lutego 2007 r. 
o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. 2017 r., poz. 229).

………………………………….…………………………………………………………………
                                                                                                        /data i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy/

Załącznik nr 9 do SIWZ

……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
              /nazwa i adres wykonawcy/

WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZADANIA

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na „ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW KOMUNALNYCH OD WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH ORAZ ODBIÓR I TRANSPORT ODPADÓW Z PUNKTU SELEKTYWNEJ ZBIÓRKI ODPADÓW KOMUNALNYCH (PSZOK), NA TERENIE GMINY BRODY”, 
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Zamówienie niniejsze wykonywać będą następujące osoby:
L.p.	Nazwisko i imię	Proponowana rola  w realizacji zamówienia	Wymagane uprawnienia	Informacja o podstawie do dysponowania osobą*	

					

* np. umowa o pracę
Zobowiązujemy się, stosownie do art. 29 ust 3a u.p.z.p.,  do zatrudnienia na podstawie umowy o pracę osób wskazanych powyżej, wykonujących czynności w trakcie realizacji zamówienia.  

ORAZ,  ŻE:
osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.

………………………………….…………………………………………………………………
                                                                                                        /data i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy/