Title: UMOWA Nr DRiIM / /
Author: oem
Last saved by: serwis

Załącznik nr  7 - Wzór wykazu robót budowlanych

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH
na wykonanie zadania p.n.
Remont budynku Urzędu Gminy

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: SE.271.4.2014 |
1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Brody, ul. Rynek 2, 68-343 Brody
2. WYKONAWCA:
l.p. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

OŚWIADCZAM(Y), ŻE: wykonałem (wykonaliśmy) następujące roboty budowlane:
l.p. | Nazwa zamówienia | Wartość | Przedmiot zamówienia | Data wykonania | Miejsce wykonania | Zamawiający (nazwa, adres do kontaktu) | Nazwa Wykonawcy
| | | | rozpoczęcie (data) | zakończenie (data) | | |
.. | | | | | | | |
.. | | | | | | | |

Przedmiot zamówienia: - Przez przedmiot zamówienia Zamawiający rozumie określenie, czego dotyczyło dane zamówienie (stosownie do wymagań wymienionych w SIWZ).
Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający, że roboty budowlane wymienione w tabeli powyżej, zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Przedkładane dokumenty muszą zawierać, co najmniej:
a)	wskazanie, że Wykonawca składający ofertę, realizował zamówienie, którego dokument dotyczy,
b)	wskazanie zamawiającego, na rzecz którego realizowane było zamówienie,
c)	wskazanie przedmiotu zamówienia,
d)	opinia stwierdzająca, że zamówienie zostało wykonane należycie,
e)	podpis przedstawiciela dla którego zostało wykonane dane zamówienie. 

Osoba składająca oświadczenie świadoma jest odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego.
PODPIS(Y):

l.p.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)

Miejscowość 
i data