.....................................................                                        .......................................................
            (pieczęć wnioskodawcy)                                                                      (data i miejsce złożenia wniosku )

WNIOSEK
o przyznanie wsparcia finansowego na realizację zadania z zakresu rozwoju sportu pod nazwą:

.................................................................................................

 Dane dotyczące wnioskodawcy
1) pełna nazwa …………………………………………………………………………………………………
2) forma prawna …………………………………………………………………………………………………
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze …………………………………….....
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia ……………………………………………………………………
5) nr NIP …………………………………………………Nr REGON ………………………………………
6) dokładny adres: miejscowość ……………ul. ………………………gmina ………………powiat ……………
7) tel. …………………………………faks …………………………email:
………………………
8) nazwa banku i numer rachunku …………………………………………………………………………………
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania
……………………………………………………………………………………………………………
10) nazwa, adres, i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa we wniosku
………………………………………………………………………………………………………
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) …………………………………………………………………………………………
12) przedmiot działalności statutowej:

a)	działalność statutowa  nieodpłatna
b)	działalność statutowa  odpłatna 

13) Jeżeli wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą:

a)	Numer wpisu w rejestrze przedsiębiorców
b)	Przedmiot działalności gospodarczej

Opis zadania

1. Nazwa zadania

	

2. Szczegółowy opis działań w zakresie realizacji zadania – z uwzględnieniem harmonogramu poszczególnych działań.

	

Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1.	Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

Lp.	

Rodzaj kosztów ( koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)	

Koszt całkowity (w zł.)	

Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł.)	Z tego z finansowych środków własnych , środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów(w zł.)	
					
Ogółem 					

2. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 
Przewidywane źródła finansowania zadania:
1.
Źródła finansowania	zł.	%	
Wnioskowana kwota dotacji			
Środki własne w tym:			
Finansowanie		100%	
Łączny koszt zadania			

2.Informacja o uzyskanych przez wnioskodawcę środków prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych:

3.Informacja dotycząca rzeczowego wkładu własnego i zasobów kadrowych – jako czynników przewidywanych do wykorzystania przy realizacji zadania.

	

 Oświadczam (my), że:
1. Proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności wnioskodawcy;
2.  W ramach składanego wniosku przewidujemy pobieranie'/nie pobieranie' opłat od adresatów zadania;
3. Wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

                                                    ( pieczęć wnioskodawcy)
…………………………………………………………………………………………………………
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy)

Załączniki do wniosku:

Kopia aktualnego odpisu Krajowego Rejestru Sądowego, inne dokumenty potwierdzające status prawny wnioskodawcy i umocowanie osób go reprezentujących

Sprawozdanie z
wykonania zadania w zakresie rozwoju sportu …………………………………………………………………………………………………
(nazwa zadania)

w okresie od ………do ………określonego w umowie nr …......…
zawartej w dniu ……………………pomiędzy
…………………………………………………… a …………………………………………
                       ( nazwa organu zlecającego)                            (nazwa wnioskodawcy)

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

Opis zrealizowanych zadań.

	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1. Ze względu na rodzaj kosztów ( w zł )

Lp.	Rodzaj kosztów(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)	Całość zadania
(zgodnie z umową)	 Okres sprawozdawczy 	

Koszt całkowity	

Z tego z dotacji	
Z tego finansowanych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów

Koszt całkowity	

Z tego z dotacji	
Z tego finansowanych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów

								
Ogółem								

2.Ze względu na źródło finansowania:

Źródło finansowania	
Całość zadania
(zgodnie z umową)
	Okres sprawozdawczy	
	
Zł	
%
	
Zł
	
%

Kwota dotacji
					
Środki własne w tym:					

Finansowe:
					
Łączny koszt zadania		100%		100%	

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
.................................................................................................................................

3. Zestawienie faktur (rachunków):

Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu	Data	Nazwa wydatku	Kwota (zł.)	Z tego ze środków pochodzących z dotacji (zł.)	

Część III. Dodatkowe informacje
....................................................................................................................................................

Załączniki:
1. ...............................................................................
2. ...............................................................................
3. ...............................................................................

Oświadczam (my), że :
1. Wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
2. Wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione.

                                              ( pieczęć wnioskodawcy )

……………………………………………………………………………………………………………
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy)

 Poświadczenie złożenia sprawozdania: