Załącznik nr 4

Czytelna nazwa i adres (pieczęć) Wykonawcy	

Wykaz wykonanych głównych robót/usług

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego pn. Przebudowa istniejącego budynku Przedszkola Samorządowego w Brodach w formule zaprojektuj i wybuduj.  (nr postępowania SE.271.4.2017),  w celu wykazania spełnienia warunku określonego w Tomie I, Rozdziale I, w pkt 7.2.3 SIWZ przekazuję/my poniższe informacje: 

l.p.	Nazwa wykonanych robót/usług 	Wartość  wykonanych robót/wartość robót wykonanych na podstawie dok. projektowej
netto  (PLN)	Termin realizacji 
(dzień, miesiąc i rok rozpoczęcia oraz zakończenia)	Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane	Nazwa wykonawcy	

					

UWAGA: Należy załączyć dokumenty potwierdzające, że robota/usługa została wykonana należycie.

Data
	Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionej(nich) do reprezentowania Wykonawcy	Podpis osoby/osób uprawnionej(nich) do reprezentowania Wykonawcy