Author: PCS
Last saved by: xxx

Wójt Gminy Brody
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM
W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY ……………./………………

CZĘŚĆ A – DANE IDENTYFIKACYJNE

1.  Wnioskodawca:
□ rodzic, opiekun prawny niepełnoletniego ucznia
□ pełnoletni uczeń 
□ dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium 

2. Dane osobowe wnioskodawcy:
Imię i nazwisko: |
Telefon: |

PESEL
(nie wypełnia dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium)

Adres email: |
Adres do korespondencji: |

3. Dane osobowe uczniów:

| Nazwa i adres szkoły/ klasa | Adres zamieszkania ucznia
Imię i Nazwisko: | |
PESEL | |
Imię i Nazwisko: | |
PESEL | |
Imię i Nazwisko: | |
PESEL | |
Imię i Nazwisko: | |
PESEL | |
Imię i Nazwisko: | |
PESEL | |
Imię i Nazwisko: | |
PESEL | |

4. CZĘŚĆ B - SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE UCZNIA

W rodzinie występuje (właściwe zaznaczyć)
1. | □ | Trudna sytuacja materialna
2. | □ | Bezrobocie
3. | □ | Niepełnosprawność
4. | □ | Ciężka lub długotrwała choroba
5. | □ | Wielodzietność
6. | □ | Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczej
7. | □ | Alkoholizm
8. | □ | Narkomania
9. | □ | Rodzina jest niepełna
10. | □ | Zdarzenie losowe (jakie) …………………………………………………………………..
11. | □ | Inne …………………………………………………………………………
12. | □ | Nie występuje żadne z powyższych

CZĘŚĆ C -  WNIOSKOWANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ

Należy wybrać preferowaną formę

1.

□

całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęcia edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą dotyczących, w szczególności:
a)	zakupu podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych i innych pomocy edukacyjnych;
b)	zakupu przyborów i pomocy szkolnych, tornistrów, stroju na zajęcia wychowania fizycznego oraz innego wyposażenia uczniów wymaganego przez szkołę;
c)	opłat za udział w wycieczkach szkolnych, wyjściach (wyjazdach) do kin, teatrów, lub innych imprezach organizowanych przez szkołę.
d)	opłat za udział w zajęciach nauki języków obcych lub innych zajęciach edukacyjnych.

2. | □ | pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym poprzez dokonanie zakupu podręczników, pomocy naukowych, przyborów szkolnych, stroju sportowego i innego wyposażenia uczniów wymaganego obligatoryjnie przez szkołę.
3. | □ | całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych.
4. | □ | świadczenia pieniężnego, na warunkach art. 90d ust. 5 ustawy o systemie oświaty

Przesłanki sprawiające, że przyznanie pomocy w formie opisanej w pkt 1-3 jest niemożliwe/niecelowe i uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego w formie  świadczenia pieniężnego:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CZEŚĆ D - OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA

1. Rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (rodzina to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące):
L.p. | Nazwisko i imię | Data urodzenia | Miejsce pracy lub nauki* | Stopień pokrewieństwa
1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
4. | | | |
5. | | | |
6. | | | |
7. | | | |
8. | | | |
9. | | | |
10. | | | |
*w przypadku osób zarejestrowanych w PUP lub pobierających świadczenia z ZUS, świadczenia z GOPS należy wpisać  nazwę odpowiedniej instytucji

1.1 Członkowie mojej rodziny są zobligowani do płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego
L.p. | Imię i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentacji | Miesięczna kwota zasądzonych alimentów
1. | |
2. | |

1.2 Członkowie mojej rodziny korzystają ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej (wypełnia się gdy uczniowie, których członkowie rodziny korzystają ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej)

                                                                                                            TAK ☐    NIE  ☐

W przypadku zaznaczenia TAK należy wypełnić tabelę poniżej i nie wypełnia się tabeli 1.3

Zasiłek okresowy z pomocy społecznej:                                           
1)…………………………………zł                                                        TAK ☐    NIE  ☐

Zasiłek stały z pomocy społecznej:
1)…………………………….……zł                                                      TAK ☐    NIE  ☐

Zasiłek celowy z pomocy społecznej:
                                                                                                            TAK ☐    NIE  ☐

1.3 Dochody netto wszystkich członków rodziny (suma miesięcznych przychodów  z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca , w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania jeżeli ustawa nie stanowi inaczej , pomniejszona o: miesięczne obciążenie podatkiem od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób)  wyniosły:
Osiągnięte dochody opodatkowane | Wymagane dokumenty:

Ze stosunku pracy:
1) …………………………………zł                                                             TAK ☐   NIE ☐
2) …………………………….. …zł

- zaświadczenie lub oświadczenie o dochodach

Z umowy zlecenia , o dzieło :
1)…………………………………zł                                                              TAK ☐    NIE  ☐
2)………………………………. ..zł

- umowa, rachunek lub oświadczenie

Z tytułu renty, emerytury lub świadczeń przedemerytalnych:
1)…………………………………zł                                                              TAK ☐    NIE  ☐
2)………………………………. ..zł

- odcinek świadczenia ,decyzja lub oświadczenie

Zasiłek macierzyński, zasiłek chorobowy wypłacany przez O/ZUS 
1)…………………………………zł                                                             TAK ☐    NIE  ☐
2)………………………………. ..zł

-zaświadczenie lub oświadczenie

Zasiłek dla bezrobotnych:
1)…………………………………zł                                                             TAK ☐    NIE  ☐
2)………………………………. ..zł

Osiągnięte dochody z działalności gospodarczej | Wymagane dokumenty:

Opodatkowane na zasadach ogólnych:
1)…………………………………zł                                                      TAK ☐    NIE  ☐
2)………………………………. ..zł

- zaświadczenie z US lub oświadczenie

Opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym
(w tym karta podatkowa)
1)…………………………………zł                                                      TAK ☐    NIE  ☐
2)………………………………. ..zł

- zaświadczenie z US lub oświadczenie

Osiągnięte dochody nieopodatkowane: | Wymagane dokumenty:

Alimenty:
1)…………………………………zł                                                      TAK ☐    NIE  ☐
2)………………………………. ..zł

- dokument w sprawie o alimenty (np. wyrok, ugoda itp.) lub oświadczenie

Fundusz alimentacyjny:
1)…………………………………zł                                                      TAK ☐    NIE  ☐
2)………………………………. ..zł

Świadczenia wypłacone przez komornika
w przypadku niealimentacji:
1)…………………………………zł                                                       TAK ☐    NIE  ☐
2)………………………………. ..zł

- zaświadczenie od komornika
lub oświadczenie

Zasiłek rodzinny wraz z dodatkami:
1)…………………………………zł                                                       TAK ☐    NIE  ☐
2)………………………………. ..zł

Decyzja GOPS Brody lub oświadczenie

Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne,
specjalny zasiłek opiekuńczy, zasiłek dla opiekuna:
1)…………………………………zł                                                       TAK ☐    NIE  ☐
2)………………………………. ..zł

Decyzja  GOPS Brody lub oświadczenie

Dodatek mieszkaniowy, zryczałtowany dodatek energetyczny:
1)…………………………………zł                                                       TAK ☐    NIE  ☐
2)………………………………. ..zł

Potwierdzone w Urzędzie Gminy Brody

Stypendium z wyłączeniem stypendium szkolnego:                         TAK ☐    NIE  ☐        - zaświadczenie lub oświadczenie
1)…………………………………zł                                                    
Rodzaj stypendium i źródło uzyskiwania .........................................................................................................................................

Dochód z gospodarstwa rolnego:

- poświadczenie lub oświadczenie o powierzchni
ha przeliczeniowych

Inne dochody uzyskiwane w miesiącu poprzedzającym złożenie
wniosku a w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia
wniosku np. praca dorywcza, pomoc rodziny, inne:
1)………………………………  .…zł                                                   TAK ☐    NIE  ☐
2)………………………  ………. ..zł
3)..............................................zł

- zaświadczenia lub oświadczenie

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia .

Art. 233. § 1.k.k.- Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

……………………………				         	………………………………………………………….
(data)							(podpis składającego oświadczenie)

Oświadczam że:
1.	posiadam pełnię praw rodzicielskich  /jestem opiekunem prawnym dziecka/dzieci  wymienionych we wniosku                                                                                  ☐  TAK  ☐ NIE ☐ NIE DOTYCZY
2.	jestem pełnoletnim uczniem wnioskującym o przyznanie stypendium  ☐TAK ☐NIE DOTYCZY
3.	w roku szkolnym………/………… uczęszczam/moje dzieci uczęszczają do szkół wymienionych we wniosku a w przypadku rezygnacji z nauki lub zaprzestania realizacji obowiązku szkolnego niezwłocznie powiadomię o tym podmiot realizujący wypłatę świadczenia.
4.	Ja  niżej  podpisany/podpisana  na  podstawie art.  90b ust.  2  oraz  art.  90e ust. 2  ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty ( Dz. U. 2018.1457 t.j.), oświadczam, że  w  przypadku   przyznania   stypendium  szkolnego o  charakterze   socjalnym   w   roku  szkolnym _  _ _       /                   w formie  świadczenia pieniężnego zostanie ono przeznaczone  na  pokrycie  wydatków związanych z  procesem  edukacyjnym  wymienionych we wniosku uczniów. Jednocześnie zobowiązuje się do gromadzenia rachunków imiennych potwierdzających celowość wydatków i przedstawienia ich  na  każdorazowe  żądanie Urzędu Gminy Brody, oraz  zobowiązuje  się niezwłocznie powiadomić 
w przypadku  zmiany adresu oraz innych zmian mających wpływ na uprawnienia do pobierania stypendium szkolnego.
5.	Inne ważne informacje dotyczące wniosku, w tym w szczególności dochodów wszystkich członków rodziny(np. informacje 
o utracie dochodu w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 24.05.2018r. (Dz.U.2018.1000 ) informuję, że administratorem Pani/Pana  danych osobowych jest Urząd Gminy Brody, ul Rynek 2, 68-343 Brody. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji zadań wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów prawa i nie będą udostępniane odbiorcom danych, w rozumieniu art. 7 pkt 6 ustawy o ochronie danych osobowych

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Art. 233. § 1.k.k.- Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

…………………………………...............                                     		………………………………………………………
Data i podpis wnioskodawcy                                                                     Data i podpis osoby przyjmującej

P O U C Z E N I E
I. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przysługują zamieszkałym na terenie Gminy Brody:
1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia;
2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim a także dzieciom i młodzieży z upośledzaniem umysłowym ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki – do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki;
3) uczniom szkół niepublicznych nie posiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych – do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki;
4) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych –do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia.
II. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także, gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe.
III. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, której wysokość ustalona jest na podstawie art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej.
IV. Miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust. 3 - 13 ustawy o pomocy społecznej.
V. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło uzyskania dochodu, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
VI. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z hektarów przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.
VII. Do miesięcznej wysokości dochodu nie wlicza się stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego, stypendium o charakterze motywacyjnym, jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych.
VIII. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych – osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych. W przypadku przekroczenia powyższej kwoty stypendium szkolne nie przysługuje.
IX. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego na dany rok szkolny uczniom uprawnionym do ubiegania się o stypendium szkolne, składa się do dnia 15 września danego roku, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku.
X. W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznaniu stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w pkt IX.
XI. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach netto (wskazane w części D wniosku) z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony. 
XII. Oświadczenia, o którym mowa w pkt XI, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 
XIII. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne i inni wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Brody o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, np. zmiana miejsca zamieszkania wnioskodawcy lub ucznia, zaprzestanie nauki przez ucznia, zwiększenia dochodów członków gospodarstwa domowego ucznia.
XIV. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.
XV. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolnego) wskazanymi w treści pouczenia.

       ..............................................................
(data i podpis wnioskodawcy)