Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowych komisji wyborczych 
w wyborach
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień 28 czerwca 2020 r.

Nazwa komitetu wyborczego

Zgłoszenia dokonuje
(zaznaczyć właściwe)	pełnomocnik wyborczy

                	osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji 	
Imię 
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania:	Powiat 	Gmina	Miejscowość
	
Ulica	Nr
domu	Nr
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer ewidencyjny PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		

Dokonuję zgłoszenia kandydatów
na członków obwodowych komisji wyborczych w mieście/gminie	
Nazwa 
miasta/gminy	
	
Liczba zgłaszanych kandydatów 		Liczba załączników		

....................................... dnia ..................20..... r .                                                .....................................................
          (miejscowość)                                                                                                                              (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

UWAGA: 
– osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu);
– w wyborach do Parlamentu Europejskiego, w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie 	
Data zgłoszenia			_			_	2	0			Godzina zgłoszenia			:			
Liczba zgłoszonych kandydatów		
.........................................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)	
Strona nr 1

Załącznik do zgłoszenia
KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
Nazwa komitetu wyborczego		
Obwodowa Komisja Wyborcza 	Nr	w 	
Imię	Drugie imię
	
Nazwisko	
Adres zamieszkania
(zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców)	Gmina 	Miejscowość
	
Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu	
Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer ewidencyjny PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.                        ...............................................
          (miejscowość)                                                                                                                           (podpis kandydata na członka komisji)
	
Strona nr 2

Załącznik do zgłoszenia
KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
Nazwa komitetu wyborczego		
Obwodowa Komisja Wyborcza 	Nr	w 	
Imię	Drugie imię
	
Nazwisko	
Adres zamieszkania
(zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców)	Gmina 	Miejscowość
	
Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu	
Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer ewidencyjny PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.                        ...............................................
          (miejscowość)                                                                                                                           (podpis kandydata na członka komisji)
	
Strona nr …