WZÓR
Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowych komisji wyborczych 
w wyborach
....................................................................................................................,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień ....... - ........- 20.... r.

Nazwa komitetu wyborczego

Zgłoszenia dokonuje
(zaznaczyć właściwe)	pełnomocnik wyborczy

                	osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji 	
Imię 
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania:	Powiat 	Gmina	Miejscowość
	
Ulica	Nr
domu	Nr
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer ewidencyjny PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		

Dokonuję zgłoszenia kandydatów
na członków obwodowych komisji wyborczych w mieście/gminie	
Nazwa 
miasta/gminy	
	
Liczba zgłaszanych kandydatów 		Liczba załączników		

....................................... dnia ..................20..... r .                                                .....................................................
          (miejscowość)                                                                                                                              (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

UWAGA: 
– osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu);
– w wyborach do Parlamentu Europejskiego, w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie 	
Data zgłoszenia			_			_	2	0			Godzina zgłoszenia			:			
Liczba zgłoszonych kandydatów		
.........................................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)	
Strona nr 1

Załącznik do zgłoszenia
KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
Nazwa komitetu wyborczego		
Obwodowa Komisja Wyborcza 	Nr	w 	
Imię	Drugie imię
	
Nazwisko	
Adres zamieszkania
(zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców)	Gmina 	Miejscowość
	
Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu	
Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer ewidencyjny PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.                        ...............................................
          (miejscowość)                                                                                                                           (podpis kandydata na członka komisji)
	
Strona nr 2

Załącznik do zgłoszenia
KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
Nazwa komitetu wyborczego		
Obwodowa Komisja Wyborcza 	Nr	w 	
Imię	Drugie imię
	
Nazwisko	
Adres zamieszkania
(zgodny z adresem ujęcia w rejestrze wyborców)	Gmina 	Miejscowość
	
Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu	
Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer ewidencyjny PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.                        ...............................................
          (miejscowość)                                                                                                                           (podpis kandydata na członka komisji)
	
Strona nr …