Załącznik Nr 1

FORMULARZ ZGŁOSZENIA – DEKLARACJA UCZESTNICTWA
 W PRACACHKOMISJI KONKURSOWEJ

dot. konkursu ofert na realizację zadania publicznego Gminy Brody na rok 2019 w zakresie organizacji wypoczynku dzieci i młodzieży w 2019 r. - wypoczynku letniego dzieci
i młodzieży poprzez zorganizowanie dziesięciodniowych kolonii z programem terapeutycznym.

Dane dotyczące kandydata na członka komisji
	
Imię i nazwisko kandydata na członka komisji:	

Data urodzenia (dd/mm/rrrr):

	
Telefon kontaktowy: 	
	
Email kontaktowy: 	
	
Opis doświadczenia kandydata w zakresie przygotowania wniosków o dotacje lub realizacji projektów,

	

	
Opis zaangażowania kandydata na członka komisji w działalność organizacji/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
	
Nazwa organizacji/podmiotu (nr KRS):  
Funkcja:

	

	

Deklaruję chęć udziału w komisji konkursowej w zakresie pomocy społecznej.

Potwierdzam prawdziwość podanych wyżej danych i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby naboru na członków komisji konkursowej zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018.1000). 
Zapoznałem/am się z zasadami udziału przedstawicieli organizacji pozarządowych/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie w komisji konkursowej. 

Podpis kandydata na członka komisji:

	

Zapoznaliśmy się z zasadami udziału przedstawicieli organizacji pozarządowych/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie w komisjach konkursowych.
Zgłaszamy ww. kandydata do komisji konkursowej jako reprezentację naszej/naszych organizacji/podmiotu.

Podpis i pieczęcie członków Zarządu organizacji/podmiotu:

	

	

Wypełniony i podpisany formularz należy dostarczyć drogą pocztową lub osobiście do Urzędu Gminy Brody, ul. Rynek 2, w nieprzekraczalnym terminie do dnia 21 marca 2019 r.