…………………………, dnia ………………….

……………………………………….
               (nazwisko i imiona wnioskodawcy)

……………………………………….
                        (adres wnioskodawcy)

…………………………………………..

								Wójt Gminy Brody

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW

	Na podstawie art.36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. – Kodeks wyborczy (t.j.Dz. U. z 2018 r. poz. 754 ze zm.) proszę o potwierdzenie, czy figuruję w spisie wyborców:

1)	imię (imiona) ............................................................................................................................
2)	nazwisko ..................................................................................................................................
3)	adres zamieszkania:
a)	gmina (miasto, dzielnica) ...............................................................................................
b)	miejscowość ...................................................................................................................
c)	ulica ................................................................................................................................
d)	nr domu ..........................................................................................................................
e)	nr mieszkania .................................................................................................................

                                                                                                ……………………………………………
                                                                                                                  (podpis wnioskodawcy)

Wyjaśnienie
Każdy może wnieść do wójta lub burmistrza (prezydenta miasta) reklamację w sprawie nieprawidłowości sporządzenia spisu, a w szczególności: w sprawie: pominięcia wyborcy w spisie wyborców, wpisania do spisu osoby, która nie ma prawa wybierania, niewłaściwych danych o osobach wpisanych do spisu wyborców, ujęcia w spisie osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art.37 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. – Kodeks wyborczy)