.................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa siedziby producenta rolnego

..................................................................................
adres zamieszkania lub adres siedziby producenta rolnego

...............................................................................
adres gospodarstwa rolnego

...............................................................................                              Urząd Gminy Brody
adres działu specjalnego produkcji rolnej

PESEL......................................................................                                Rynek 2, 68-343 Brody

NIP............................................................................

..................................................................................
nr gospodarstwa w ARiMR

WNIOSEK
o oszacowanie szkód przez komisję w gospodarstwie rolnym,
powstałych w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego

1. Szkody w uprawach rolnych spowodowane zostały przez*:    
⎕ suszę; 			⎕piorun ;
⎕ powódź;			⎕ujemne skutki przezimowania
⎕grad; 			⎕obsunięcie się ziemi;
⎕huragan;			⎕przymrozki wiosenne
⎕deszcz nawalny , 		⎕lawinę
co miało miejsce w dniu/dniach: …………………………...........................................................................

2. Całkowita powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym, zgodna z wnioskiem o przyznanie płatności na rok ……………. wynosi …………………………… ha, w tym:
a)	powierzchnia upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód (z wyłączeniem łąk i pastwisk): ………. ha,
b)	powierzchnia, z której nie jest uzyskiwany plon w danym roku: …..……………. ha

Powierzchnia gospodarstwa rolnego wynosi ………………… ha.

3. Oświadczam, że zgodnie z wnioskiem o przyznanie płatności na rok ……… posiadam grunty rolne pod uprawami w następujących gminach:
a)	gmina ……………………………………. – pow. UR …………………………….ha
b)	gmina ……………………………………. – pow. UR …………………………….ha
c)	gmina ……………………………………. – pow. UR …………………………….ha

4. Siedziba mojego gospodarstwa znajduje się na terenie gminy ……………………………………..
5. Oświadczam, że:
1) składam wniosek o oszacowanie szkód przez komisję do gmin, poza gminą, w której znajduje się siedziba gospodarstwa1): …………………………………………………………………………
2) nie składam wniosku o oszacowanie szkód w gminach1): ……………………………….……
* - zaznaczyć właściwe 
1) wpisać nazwę gminy

6. Oświadczam, że zamierzam zaciągnąć kredyt na wznowienie produkcji: TAK/NIE *

7. Informuję, że zawarłem umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia: TAK/NIE *
Jeżeli TAK, to w jakim zakresie:
⎕uprawy:
Nazwa 	Powierzchnia ubezpieczenia	

		
		
⎕ zwierzęta
Nazwa 	Powierzchnia ubezpieczenia	

		
		
⎕ budynki
⎕maszyny
Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia wynosi:
upraw polowych:  ……………….. zł, zwierzęta gospodarskie: ……………………… zł
ryby: ……………………………... zł, środki trwałe: ……..………………………….. zł

8.W załączeniu do wniosku przedkładam:
⎕ oświadczenie nr 1- o strukturze upraw i poniesionych szkodach, 
⎕ oświadczenie  nr 2 -  wykaz produkcji zwierzęcej towarowej, 
⎕ oświadczenie  nr 3 -  szkody w hodowli ryb, 
⎕oświadczenie nr 4 a – wykaz uszkodzonych środków trwałych innych niż uprawy trwałe – zwierzęta,
⎕oświadczenie nr 4 b – wykaz  uszkodzonych środków trwałych innych niż uprawy trwałe – budynki, maszyny 
⎕oświadczenie nr 5 – wykaz uszkodzonych upraw trwałych,
⎕oświadczenie nr 6 – zgoda na przetwarzanie danych osobowych,
⎕ kopia wniosku o przyznanie płatności obszarowych na bieżący rok składanego do ARiMR (dot. producentów rolnych korzystających z płatności obszarowych).
 
9.  Oświadczam, że nie dokonam likwidacji ani zbioru uprawy do czasu przeprowadzeniem przez komisję powołaną przez wojewodę lustracji na miejscu wystąpienia szkód.                                                                      

10. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu karnego oświadczam, że powyższe dane podałem zgodnie ze stanem faktycznym. 

* - właściwe zaznaczyć
………………………................................................. 
miejscowość, data, czytelny podpis producenta rolnego składającego wniosek

Rolnik może złożyć wnioski o oszacowanie szkód w tylu gminach, w ilu posiada grunty gospodarstwa, na które pobiera dopłaty. Jeśli rolnik zadeklaruje, iż nie składa wniosków powinien dołączyć oświadczenie, w którym, poinformuje komisję o posiadanej powierzchni UR na terenie innej gminy przeznaczonej pod uprawę, zgodnie z pkt. 2 wniosku zaznaczając, że na terenie tej gminy nie poniósł szkód. Jeśli rolnik składa wnioski, powinien wymienić w jakich gminach.
W przypadku posiadania przez rolnika gruntów w kilku gminach na obszarze jednego województwa, komisja w gminie właściwej ze względu na siedzibę gospodarstwa, sporządza jeden zbiorczy protokół szkód dla całego gospodarstwa, na podstawie częściowych protokołów uproszczonych, sporządzonych przez komisje z innych gmin. Komisja wylicza również średnią roczną produkcję na podstawie struktury upraw w 2018 r., podaną przez rolnika dla całości gospodarstwa w oświadczeniu nr 1 (kolumna 2 i 3), złożonym w gminie, w której znajduje się siedziba gospodarstwa. 
Jeśli gospodarstwo położone jest na terenie dwóch województw, protokół zbiorczy sporządza komisja właściwa ze względu na położenie największej części gospodarstwa, na podstawie protokołu przedłożonego przez rolnika z mniejszej części gospodarstwa innego województwa. 
……………………………………………………..	
(imię i nazwisko producenta rolnego
 lub nazwa producenta rolnego) 

Oświadczenie nr 1
o strukturze upraw i poniesionych szkodach
Lp.	

Nr działki i obręb	Nazwa uprawy zgodna z wykazem FAND (wykazać wszystkie uprawy znajdujące się na działkach rolnych uprawianych w gospodarstwie, zgodnie z wnioskiem o przyznanie płatności na rok 2018 	Powierzchnia uprawy 
w ha
	Powierzchnia uprawy uszkodzonej 
w ha
 	Proponowany przez rolnika poziom strat w uszkodzonych uprawach (w %) 	Stwierdzony decyzją komisji % strat w uprawach po przeprowadzonej lustracji (wypełnia komisja) w dniu ……………………….	
1	2	3	4	5	6	7	

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							
							
Oświadczam, że w moim gospodarstwie jest/nie jest prowadzona produkcja zwierzęca, jeśli jest należy wypełnić oświadczenie nr 2 o produkcji zwierzęcej towarowej i poniesionych szkodach.
W gminie właściwej do położenia siedziby gospodarstwa w kolumnie 2 i 3 należy podać powierzchnię upraw z całego gospodarstwa, z terenu wszystkich gmin, wyliczoną zgodnie z wnioskiem o przyznanie płatności na rok 2018 . 
W gminach poza siedzibą, w kolumnie 3 i 4 podaje się powierzchnię upraw tylko z danej gminy.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 197 §1 i § 2 Kodeksu karnego oświadczam, że powyższe dane podałem zgodnie ze stanem faktycznym.

       ………………………………………………………………..
					(data i czytelny podpis producenta rolnego składającego oświadczenie)

……………………………………………………..	
(imię i nazwisko producenta rolnego
 lub nazwa producenta rolnego) 

Oświadczenie nr 2
Wykaz produkcji zwierzęcej towarowej

Lp.	Nazwa gatunku zwierząt według grup technologicznych	Liczba zwierząt dt/kg/szt	Liczba zwierząt padłych wyłącznie z powodu wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego ( szt.)	Produkcja od 1 szt. zwierzęcia w dt/kg/szt.	Cena w zł dt/kg/szt/	Koszty poniesione w związku z wystąpieniem szkód w zł	Koszty nieponiesione w związku z wystąpieniem szkód w zł	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1	Byki do oposu, wolce 2-letnie i starsze							
	Byczki od 1 do 2 lat							
	Jałówki do oposu 2 – letnie i starsze							
	Jałówki od 1 do 2 lat							
	Cielęta od 6 miesięcy do 1 roku 							
	Cielęta do oposu poniżej 6 miesięcy							
	Sprzedaż mleka: liczba krów – produkcja mleka *							
2.	Tuczniki o wadze 50 kg i więcej 							
	Warchlaki do oposu o wadze od 20 kg do 50 kg**							
	Sprzedaż prosiąt (liczba macior) *							
3.	Jagnięta 							
4.	Kozy – produkcja mleka*							
	Koźlęta							
5.	Młode indyki							

Objaśnienie:
* w protokole szkód będzie wyliczona produkcja mleka oraz produkcja prosiąt od 1 szt. zwierzęcia, w związku z tym należy podać średnią liczbę zwierząt stada podstawowego, a nie ilość wytworzonego produktu w gospodarstwie.
** - ilość warchlaków należy podać wyłącznie wtedy, jeżeli są finalnym produktem sprzedaży.
Jeżeli w gospodarstwie prowadzona jest produkcja zwierzęca, brak wypełnienia kolumny 3 uniemożliwi sporządzenie protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 197 §1 i § 2 Kodeksu karnego oświadczam, że powyższe dane podałem zgodnie ze stanem faktycznym. 

………………………………………………
(data i czytelny podpis producenta rolnego składającego oświadczenie)

……………………………………………………..	
(imię i nazwisko producenta rolnego
 lub nazwa producenta rolnego) 

Oświadczenie nr 3
 Szkody w hodowli ryb

L.p	Nazwa zbiornika lub nr zgodny z operatem wodno-prawnym	Nr działki ewidencyjnej	Powierzchnia stawów	Hodowlane gatunki ryb	Średnia roczna produkcja ryb ze stawu                             /kg/	Średnia cena ryb                    /zł/kg/	Przewidywana wysokość produkcji ryb w roku wystąpienia szkód (z uwzględnieniem spadku produkcji spowodowanej padnięciem ryb w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego  	
								
1	2	3	4	5	6	7	8	
1 	 	 	 	 	 	 		
2 	 	 	 	 	 	 		
3 	 	 	 	 	 	 		
4 	 	 	 	 	 	 		
5 	 	 	 	 	 	 		
6 	 	 	 	 	 	 		
7 	 	 	 	 	 	 		
8 	 	 	 	 	 	 		
9 	 	 	 	 	 	 		
10 	 	 	 	 	 	 		
11 	 	 	 	 	 	 		
12 	 	 	 	 	 	 		
13 	 	 	 	 	 	 		

Oświadczenie nr 4 a
Wykaz uszkodzonych środków trwałych innych niż uprawy trwałe - zwierzęta

L.p.	Rodzaj zwierząt gospodarskich stada podstawowego - opis szkody	Liczba zwierząt         w szt	Numer identyfikacyjny zwierzęcia lub numer stada (dotyczy zwierząt objętych systemem IRZ)	Wysokość szkód        w  zł	
1	2	3	4	5	
1	 	 	 	 	
2	 	 	 	 	
3	 	 	 	 	
4	 	 	 	 	

………………………………………………

(data i czytelny podpis producenta rolnego składającego oświadczenie)

……………………………………………………..	
(imię i nazwisko producenta rolnego
 lub nazwa producenta rolnego) 

Oświadczenie nr 4 b
Wykaz uszkodzonych środków trwałych innych niż uprawy trwałe –budynki, maszyny

L.p.	Rodzaj budynków i budowli służących do produkcji rolnej - opis szkody	Wysokość szkód  w zł	
1	2	3	
1	 	 	
2	 	 	
3	 	 	
4	 	 	
5	 	 	

L.p.	Rodzaj maszyn i narzędzi służących do produkcji rolnej - opis szkody	Wysokość szkód  w zł	
1	2	3	
1	 	 	
2	 	 	
3	 	 	
4	 	 	
5	 	 	

Oświadczenie nr 5
Wykaz uszkodzonych upraw trwałych. 
L.p.	Nr działki ewidencyjnej1)	Rodzaj środka trwałego - drzewa i krzewy sadownicze.                                                                   	Mierniki rzeczowe – jednostka miary, wartość jednostkowa        	
				
 	1	2	3	4	
 	 	gatunek, odmiana, wiek, podkładka, rozstawa	powierzchnia uszkodzona (ha)	 szt.,           m2 	jednostkowa wartość bieżąca                (zł/szt), (zł/m2)	
1	 	 	 	 	 	
2	 	 	 	 	 	
3	 	 	 	 	 	
4	 	 	 	 	 	

………………………………………………

(data i czytelny podpis producenta rolnego składającego oświadczenie)

Oświadczenie nr 6
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Oświadczam, że:
•	zgodnie z art. 6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych osobowych, którym jest Wójt Gminy Brody dla potrzeb niezbędnych do sporządzenia przez Komisję powołaną przez Wojewodę Lubuskiego protokołu z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej spowodowanych wystąpieniem niekorzystnego zjawiska atmosferycznego, będącego podstawą ubiegania się o pomoc finansową ze środków publicznych. 
Dane mogą być udostępniane podmiotom i organom, którym administrator jest zobowiązany lub upoważniony udostępnić dane osobowe na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa.
•	podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są zgodne z prawdą;
•	odmowa podania danych może skutkować odmową oszacowania strat poniesionych w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego.
•	zdaję sobie sprawę, że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści tych danych i prawo ich poprawiania; 
•	wiem, że moja zgoda może być przeze mnie odwołana w każdym czasie.

.................................................................
                                                                                                                                (data i czytelny podpis rolnika składającego oświadczenie)