Załącznik Nr 1 do Zapytania Ofertowego 
Nr SE.271.8a.2017 

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY	

I.	Dane Wykonawcy (w przypadku oferty wspólnej podać wszystkich wykonawców):

Nazwa: 		...............................................................................................................................

Siedziba: 		...............................................................................................................................

Nr telefonu/faks: 	...............................................................................................................................

Województwo: 	.............................................................................................................................

adres e-mail: 	.............................................................................................................................

nr NIP: 		.................................................      nr REGON: 	................................................

konto bankowe:	 …………………………………………………………………………..……………….

II.	Dane dotyczące Zamawiającego:

Gmina Brody
ul. Rynek 2, 68-343 Brody
tel.: 68 3712155, fax.: 68 3712015

Odpowiadając na Zapytanie Ofertowe na Pełnienie funkcji inspektora nadzoru nad realizacją przedsięwzięcia pn. „Sieć wodociągowa oraz kanalizacja sanitarna grawitacyjna i tłoczna wraz z przyłączami i pompowniami ścieków dla miejscowości Datyń”.
 oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami zawartymi w Zapytaniu Ofertowym za cenę ryczałtową brutto*:

Nadzór inwestorski :

                                                  _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _   PLN brutto

                   słownie złotych: ................................................................................................
                         …………..………………………………………………………….….………………………
                         w tym należny podatek VAT ……………** %.

**) jeżeli Wykonawca nie jest płatnikiem podatku VAT, podaje tylko cenę brutto i składa w wierszu poniżej stosowne
       oświadczenie: 
        ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jeżeli ofertę składa osoba fizyczna (nie prowadząca działalności gospodarczej), której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku odprowadzenia należytych składek z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz innych obciążeń podatkowych, Wykonawca zobowiązany jest w cenie oferty uwzględnić wszystkie w/w obciążenia.

III.	Oświadczamy, że:
a)	zapoznaliśmy się z treścią Zapytania Ofertowego i nie wnosimy do niego żadnych uwag oraz przyjmujemy warunki w nim zawarte,
b)	uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania zamówienia,
c)	zapoznaliśmy się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnosimy żadnych zastrzeżeń,
d)	akceptujemy wzór umowy, stanowiący Załącznik Nr 2 do Zapytania Ofertowego nr SE.271.7a.2017,
e)	zobowiązujemy się wykonać zamówienie w terminie określonym w Zapytaniu Ofertowym, tj. do dnia 31 sierpnia 2018 r.
f)	akceptujemy termin płatności podany przez Zamawiającego, tj.: 30 dni od dnia otrzymania faktury,
g)	uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert,
h)	w przypadku wyboru naszej oferty, maksymalny czas reakcji (tj. stawienie się w miejscu wskazanym przez Zamawiającego) w przypadku wystąpienia zdarzenia o charakterze nagłej potrzeby, nie przekroczy 4 godzin i wyniesie …… godzin od odbioru informacji przekazanej przez Zamawiającego. 
Czas reakcji jest kryterium oceny ofert - zgodnie z Rozdziałem 12 pkt 2 Zapytania Ofertowego. W przypadku braku wypełnienie wykropkowanego pola, Zamawiający uzna, iż Wykonawca deklaruje maksymalny czas reakcji (tj. 4 godziny), a tym samym w przedmiotowym kryterium Wykonawca otrzymuje 0 pkt. 
Czas reakcji winien być określony w pełnych godzinach, t.j.: 1, 2, 3 lub 4 godziny.

IV.	Deklarujemy, że w przypadku wyboru naszej oferty*:
a)	funkcję inspektora nadzoru inwestorskiego  pełnić będzie: 
Pani/Pan …………………………..………………………………………………………………………

V.	W przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
VI.	Oświadczamy, że zamierzamy powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia (jeśli dotyczy):***

L.p.	Część zamówienia (określić wyraźnie zakres prac, 
które zostaną wykonane przez podwykonawców)	Nazwa i adres podwykonawcy****	

***) Wykreślić jeśli nie dotyczy. W przypadku braku skreślenia i niewypełnienia oraz jeśli z treści innych dokumentów dołączonych do oferty nie będzie wynikało nic innego, Zamawiający uzna że Wykonawca zamierza zrealizować zamówienie siłami własnymi.
VII.	Integralną część niniejszej oferty stanowią następujące dokumenty i załączniki:
1)	………………………………………
2)	………………………………………
3)	………………………………………
4)	………………………………………
5)	………………………………………

VIII.	Inne informacje oferenta:
……………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………..…

Osoby do kontaktów z Zamawiającym:Osoba/osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:
1.	..................................................... tel. kontaktowy, faks: .......................................................

Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej:
Nazwisko, imię: ................................................................................................................................
Stanowisko: .....................................................................................................................................
Telefon: .....................................................          Fax: .....................................................................
Zakres (właściwe podkreślić):
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy

............................, dn. _ _ . _ _ . 2017 r.			           ................................................................................................
       Podpis osób uprawnionych do składania świadczeń woli    
     w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

*) wypełnić w zakresie składanej części

Załącznik Nr 3 do Zapytania Ofertowego
Nr SE.271.8a.2017 

WYKAZ OSÓB (wzór)

Lp.	Imię i nazwisko	Doświadczenie (lata),
Wykształcenie, rodzaj
 i zakres posiadanych uprawnień	Zakres wykonywanych czynności w trakcie realizacji zamówienia - funkcja	Podstawa dysponowania osobami	
1					
2					
3					
…					
Oświadczenie przedkładam w związku z uczestnictwem w Zapytaniu Ofertowym pn. Pełnienie funkcji inspektora nadzoru nad realizacją przedsięwzięcia pn. „Sieć wodociągowa oraz kanalizacja sanitarna grawitacyjna i tłoczna wraz z przyłączami i pompowniami ścieków dla miejscowości Datyń”.. Nr sprawy SE.271.7a.2017.

............................, dn. _ _ . _ _ . 2017 r.			           ................................................................................................
       Podpis osób uprawnionych do składania świadczeń woli    
     w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

Załącznik Nr 4 do Zapytania Ofertowego
Nr SE.271.8a.2017

 OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ OSOBOWYCH LUB KAPITAŁOWYCH (wzór)

Ja, niżej podpisany
.................................................................................................................................................................. 
działając w imieniu i na rzecz  (nazwa /firma/ i adres wykonawcy)   
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

składając ofertę w postępowaniu prowadzonym przez Gminę Brody na Pełnienie funkcji inspektora nadzoru nad realizacją przedsięwzięcia pn. „Sieć wodociągowa oraz kanalizacja sanitarna grawitacyjna i tłoczna wraz z przyłączami i pompowniami ścieków dla miejscowości Datyń”
oświadczam, iż nie jestem powiązany osobowo ani kapitałowo z Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań  w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane  z przeprowadzeniem procedury wyboru.*

............................, dn. _ _ . _ _ . 2017 r.			           ................................................................................................
       Podpis osób uprawnionych do składania świadczeń woli    
     w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

* Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań  w imieniu beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta czynności związane z przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, e) pozostawaniu w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności tych osób.