Brody, dnia ........................................
...................................................................................................................................
/ imię i nazwisko lub nazwa firmy /

...........................................................................................................
 / adres zamieszkania, siedziba firmy  /

.........................................................
                   / telefon /					
URZĄD GMINY
W  BRODACH

OŚWIADCZENIE

	Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z art. 111ust. 4 ustawy z dnia 6 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (t.j.Dz.U. z 2015r. poz.1286 z późn. zm)., po zapoznaniu się z art. 18 ust. 10 pkt. 5 w/w ustawy

oświadczam, że  

w roku 2015  wartość sprzedaży napojów alkoholowych 
w    sklepie                 placówce gastronomicznej	

......................................................................................................................................................
/ rodzaj punktu oraz dokładny adres /

wyniosła:
•	do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa                    ........................................zł 
•	od 4,5% do 18% zawartości alk.  / z wyjątkiem piwa /   .........................................zł 
•	powyżej 18% zawartości alkoholu                            ........................................ zł 
                                                                     ogółem  .......................................zł 

			                ............................................................
   			                                          / podpis /