Author: Sylwia Młynek
Last saved by: serwis
Company: Urząd Gminy - Brody

Wnioskodawca (posiadacz nieruchomości)                                               …………………….…, dnia ..............................................................

……………………………………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko lub nazwa firmy
………………………………………………………………………………………………………………
adres lub siedziby firmy
………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..
numer telefonu kontaktowego	                                                                                                              WÓJT GMINY BRODY
							      Rynek 2 
   68-343 Brody

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów wniesiony
 przez posiadacza nieruchomości.

1. Miejsce zamierzonego usunięcia drzew/a^* lub krzewu/ów*:

Lp. | Nr działki | Obręb

Jeżeli powyższa tabela ma za mało rubryk, należy dołączyć wykaz działek na osobnej kartce/ kartkach i wpisać jako załącznik do wniosku.

2. Wykaz drzew lub krzewów do zamierzonego usunięcia/ przesadzenia*:

Lp.

Nazwa gatunku drzewa 
lub krzewu

Obwód pnia drzewa lub wielkość powierzchni, z której zostanie usunięty krzew:

- Jeżeli powyższa tabela ma za mało rubryk, należy dołączyć wykaz drzew lub/i krzewów do zamierzonego usunięcia na osobnej kartce/ kartkach i wpisać jako załącznik do wniosku.
UWAGA: 
# w przypadku drzew: wpisać obwód pnia na wysokości 130 cm (z dokładnością do 1 cm); jeżeli drzewo na tej wysokości ma kilka pni – wpisać wszystkie obwody pni; jeżeli drzewo na tej wysokości nie posiada pnia, należy wpisać obwód zmierzony bezpośrednio pod koroną,
# w przypadku krzewów: wpisać wielkość powierzchni, z której mają być usunięte (w metrach kwadratowych).

3. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew/krzewów: ………………………………………
…………………………………………………..................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów: ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Informacja:
Informuję, że  usunięcie drzew/a* lub/i krzewu/ów* wynika/ nie wynika^* z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej.

6. Do wniosku załączam (zaznaczyć właściwe):
•	rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane – określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości (obowiązkowo);
•	oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością (obowiązkowo),
•	oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego (obowiązkowo, jeżeli dotyczy),
•	pisemną zgodę właściciela nieruchomości na usunięcie drzew/a* i krzewu/ów^*, w przypadku kilku współwłaścicieli wymagana jest pisemna zgoda wszystkich właścicieli (obowiązkowo, jeżeli dotyczy – w przypadku gdy posiadacz nieruchomości nie jest jej właścicielem) lub 
•	oświadczenie o udostepnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody - dotyczy spółdzielni mieszkaniowej (obowiązkowo, jeżeli dotyczy),
•	projekt planu nasadzeń zastępczych: TAK/NIE*  (obowiązkowo, jeżeli dotyczy),
•	projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu: TAK/NIE* (obowiązkowo, jeżeli dotyczy),
•	decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochro-nie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie (obowiązkowo, jeżeli dotyczy),
•	zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane (obowiązkowo, jeżeli dotyczy).
									................................................

									…………………………………………..
(podpis/y posiadacza/ów nieruchomości)

Załącznik nr …… do wniosku
 o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu
 z dnia ……………………….

OŚWIADCZENIE O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM 
WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 

Ja, niżej podpisany (a)  

……………………….......................................................................................................................................................
^(imię ^i ^nazwisko ^osoby ^występującej ^z ^wnioskiem ^o ^wydanie ^zezwolenia ^na ^usunięcie ^drzewa ^lub ^krzewu)

zamieszkały (a):  ....................................................................................................................................................
^(adres)
oświadczam, że posiadam tytuł prawny do nieruchomości położonej w ………………………, oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka (i) nr ................................................................ w obrębie ewidencyjnym .......................................................... wynikający z prawa:
1)	własności*;
2)	współwłasności*:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 ^(wskazanie ^współwłaścicieli ^– ^imię, ^nazwisko ^lub ^nazwa ^oraz ^adres ^i ^wskazanie ^przysługujących ^udziałów)
3)	użytkowania wieczystego*: ………………………………………………………………………………..
       ^(podać ^udział ^procentowy ^udziału ^w ^prawie ^użytkowania ^wieczystego ^nieruchomości):
      4) inne (np. pisemna umowa najmu, dzierżawy itp.)*: ……………………………………………….
…………………..…………………………….………………………………………………………………………………….

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

.............................................					    ....................................................
          ^(miejscowość, ^data)							               ^(podpis ^(y)

* niepotrzebne skreślić