Zgłoszenie kandydata na członka
obwodowej komisji do spraw referendum w gminie  ...................................................................................................., 
                                                                     (nazwa gminy)
w referendum ogólnokrajowym zarządzonym na dzień 6 września 2015r.

Nazwa podmiotu uprawnionego do udziału w referendum

Zgłoszenia, działając w imieniu podmiotu uprawnionego, dokonuje
(zaznaczyć właściwe)	pełnomocnik podmiotu uprawnionego

                	osoba upoważniona przez pełnomocnika
podmiotu uprawnionego

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji	
Imię  

	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania:	Powiat 	Gmina	Miejscowość
	
Ulica	Nr
domu	Nr
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer telefonu																						

Działając w imieniu podmiotu uprawnionego, dokonuję zgłoszenia kandydata na członka obwodowej komisji do spraw referendum w	
Nazwa 
miasta/gminy	
 	
Dane kandydata na członka komisji  K	
Obwodowa Komisja do Spraw Referendum  nr		w 	
Imię
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania	Gmina 	Miejscowość
	Ulica	
Nr 
domu	Nr 
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			_				
Numer ewidencyjny
PESEL												Numer 
telefonu										

Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy ................................................... 
i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

....................................... dnia ..................20..... r.                                       .................................................................
          (miejscowość)                                                                                                                           (podpis kandydata na członka komisji)

....................................... dnia ..................20..... r.                                                .....................................................
          (miejscowość)                                                                                                                              (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

UWAGA: 
- pełnomocnik podmiotu uprawnionego do udziału w referendum lub upoważniona przez niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydacie do każdej obwodowej komisji do spraw referendum. 
- osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika podmiotu uprawnionego do udziału w referendum, dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).
Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie 	
Data zgłoszenia			_			_	2	0	1	5	Godzina zgłoszenia			:			

                                                                      .........................................................................................
                                                                                     (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)