I N T E R P E L A C J A*0
Nr    .............

     Brody, dn. .................................................. 

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             (imię i nazwisko radnego)

Adresat interpelacji** ................................................................................................................................................................

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(funkcja / stanowisko osoby, do której kierowana jest interpelacja)

w następującej sprawie: ...........................................................................................................................................................

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								      		       (podpis radnego)

*Interpelacje składa się w sprawach o zasadniczym znaczeniu, należących do kompetencji organów samorządu terytorialnego. Interpelacje składa się na piśmie Przewodniczącemu Rady.
 Powinna ona zawierać przedstawienie stanu faktycznego oraz wynikające zeń pytania skierowane do adresata.
 Adresat zobowiązany jest do udzielenia odpowiedzi na piśmie w ciągu 21 dni od jej otrzymania.