Brody, dnia ........................................
...................................................................................................................................
/ imię i nazwisko lub nazwa firmy /

...........................................................................................................
 / adres zamieszkania, siedziba firmy  /

.........................................................
                   / telefon /					
                                                                                                               URZĄD GMINY 
                                                                                    W  BRODACH

OŚWIADCZENIE

	Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań w związku z art. 111ust. 4 ustawy z dnia 6 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (t.j.Dz.U. z 2012r. poz.1356 z późn. zm)., po zapoznaniu się z art. 18 ust. 10 pkt. 5 w/w ustawy

oświadczam, że

w roku 2014 wartość sprzedaży napojów alkoholowych 
w    sklepie                 placówce gastronomicznej	

......................................................................................................................................................
/ rodzaj punktu oraz dokładny adres /

wyniosła:
•	do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa                    ........................................zł 
•	od 4,5% do 18% zawartości alk.  / z wyjątkiem piwa /   .........................................zł 
•	powyżej 18% zawartości alkoholu                            ....................................... zł 
                                                                     ogółem  .......................................zł 

			                ............................................................
   			                                          / podpis /

Pouczenie:
1.	Oświadczenie powinno być złożone  do dnia 31 stycznia każdego roku kalendarzowego 
2.	W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej na podstawie umowy spółki cywilnej - podpisy wszystkich wspólników winny być złożone na oświadczeniu
3.	Zgodnie z art. 18 ust. pkt. 5 ww ustawy zezwolenie wygasa w przypadku nie złożenia oświadczenia lub nie dokonania opłaty określonej w art. 111 ust. 2 i 5 w terminach o których mowa w art. 111 ust. 7
4.	Zgodnie z art. 18 ust. 10 pkt. 5 ww ustawy zezwolenia cofa się w przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu o wartości  sprzedaży napojów alkoholowych w roku poprzednim
5.	Zgodnie z art. 21 pkt. 8 ww ustawy wartość sprzedaży jest to kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego.