. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                             . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
                (imię i nazwisko wnioskodawcy)				                          (miejscowość, data)				            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                  (adres wnioskodawcy, nr telefonu)

    Wójt  Gminy 
                                                                                              Brody

WNIOSEK
o ustalenie warunków zabudowy

	Na podstawie art. 59 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu                     i zagospodarowaniu przestrzennym (t. j. Dz. U. z 2012 r. poz. 647 z późn. zm.) wnoszę                      o wydanie decyzji  o warunkach zabudowy dla:

I. Oznaczenie terenu i jego granic:
1. Położenie działki: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowość, ulica, nr domu)

2. Oznaczenie geodezyjne: działka nr . . . . . . . . . . . ,  obręb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

3. Inwestycja polegająca na: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
(określenie rodzaju inwestycji, np. zabudowa mieszkaniowa, zabudowa zagrodowa, usługowa)

4. Dojazd do drogi publicznej: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

II. Zagospodarowanie terenu:
1. Proponowany sposób zabudowy działki: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
(np. budowa budynku mieszkalnego, rozbudowa, nadbudowa, zmiana sposobu użytkowania)

2. Charakterystyka zagospodarowania działki: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
(np. działka zabudowana, działka niezabudowana)

3. Usytuowanie obiektu na działce: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
(określenie linii zabudowy, wielkości powierzchni zabudowy w stosunku do powierzchni działki, terenu oraz określenie obszaru, na który inwestycja będzie oddziaływać

III. Charakterystyka planowanej zabudowy:
1. BUDYNKI:
a/ przeznaczenie budynku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
b/ gabaryty budynku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
- liczba kondygnacji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
- szerokość elewacji frontowej: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
- wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, gzymsu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
c/ geometria dachu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

2. BUDOWLE:
a/ rodzaj budowli: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
(np. sieci uzbrojenia technicznego, maszty)
b/ powierzchnia zabudowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(przy zbiornikach podać pojemność, przy inwestycjach liniowych podać długość)
c/ inne parametry dotyczące inwestycji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

IV. Zapotrzebowanie w zakresie infrastruktury technicznej:

1. Zapotrzebowanie na wodę – sieć wodociągowa, studnia, inne: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
( określić w przybliżeniu ilość wody w m3/dobę)

2. Zapotrzebowanie na energię elektryczną – sieć energetyczna, inne:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
(określić w przybliżeniu ilość energii w kW)

3. Odprowadzanie ścieków lub oczyszczanie ścieków – przyłączenie do kanalizacji sanitarnej, deszczowej, zbiornik bezodpływowy, inne: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

4. Sposób unieszkodliwiania odpadów: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

5. Określenie innych potrzeb, w tym rodzaj ogrzewania: elektryczne, gaz ziemny, inne: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
V. Charakterystyka parametrów technicznych inwestycji:
Dane charakteryzujące wpływ na środowisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Jednocześnie oświadczam, że: (właściwe podkreślić)
a/ jestem właścicielem terenu (nieruchomości),
b/ jestem współwłaścicielem terenu (nieruchomości)
imię i nazwisko, adres współwłaściciela: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   
imię i nazwisko, adres współwłaściciela: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . imię i nazwisko, adres współwłaściciela: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
c/ stan prawny terenu nie jest mi znany.

								. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
								      (podpis inwestora lub osoby upoważnionej)

Załączniki:
1.	Dwie kopie mapy zasadniczej obejmującej teren, którego wniosek dotyczy i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000, w stosunku do inwestycji liniowych 1:2000.
2.	Graficzne przedstawienie inwestycji – koncepcja architektoniczna, urbanistyczna.
3.	Opinia lub zaświadczenie właściwego zarządcy sieci o możliwości wykonania uzbrojenia technicznego terenu, co zostanie zagwarantowane w drodze umowy z inwestorem.
4.	Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia – dla inwestycji zaliczonych do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko.
5.	Pełnomocnictwo upoważniające wnioskodawcę do reprezentowania inwestora.
6.	Wypis z ewidencji gruntów – pełny dla wnioskowanych działek.
7.	Dowód uiszczenia wymaganej opłaty.