Title: WNIOSEK
Author: Urząd Gminy
Last saved by: serwis

Wójt Gminy Brody                                                                         Data wpływu

WNIOSEK
o przyznanie świadczeń pomocy materialnej o charakterze
socjalnym dla ucznia w roku szkolnym 2014/2015

I.	Dane ucznia / słuchacza / wychowanka*/wnioskodawcy ubiegającego się o:
•	stypendium szkolne,                  zasiłek szkolny*

Imię i nazwisko *
wnioskodawcy

Data i miejsce urodzenia ucznia |
Adres zamieszkania ucznia (potwierdzony w Ewidencji Ludności) | | Numer telefonu:

Imiona i nazwiska rodziców/
opiekunów*

II. Informacja o szkole/kolegium/ośrodku*, w której uczeń/słuchacz/wychowanek pobiera naukę

Pełna nazwa  szkoły
Pieczęć szkoły i podpis

Szkoła Podstawowa

□

Gimnazjum

□

Liceum profilowane

□

Liceum ogólnokszt.

□

Technikum

□

Zasadnicza szkoła zaw.

□

Szkoła policealna

□

Kolegium

□

III. Proszę o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym:

	                         dla ...................................................................................................
/imię i nazwisko ucznia/

 Uzasadnienie wniosku o udzielenie pomocy ze wskazaniem  przyczyn trudnej sytuacji

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

Proszę o przyznanie  stypendium szkolnego/zasiłku  szkolnego* w formie  (należy zaznaczyć znakiem X
odpowiednią kratkę przy formie pomocy):

□ całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających  poza  zajęcia  realizowane  w  szkołach  w  ramach  planu  nauczania,  a  także  udziału
w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, wycieczek szkolnych
-	zajęcia dydaktyczne, które powinny być opłacane ze stypendium/zasiłku* (proszę podać jakie)

.......................................................................................................................................................................

-	prowadzone są przez .............................................................................................................................

 □   pomocy   rzeczowej   o   charakterze   edukacyjnym,   w   tym   w   szczególności   zakup   podręczników i pomocy dydaktycznych

(jakiej?).......................................................................................................................................................

□   całkowitego   lub   częściowego   pokrycia   kosztów   związanych   z   pobieraniem   nauki   poza   Brodami
(uczniowie szkół ponadgimnazjalnych oraz kolegiów) .......................................................................................................................................................................

IV. Informacja o innych otrzymywanych przez ucznia w 2014 r. stypendiach o charakterze socjalnym: jeżeli uczeń otrzymuje takie stypendium ze środków publicznych należy wskazać rodzaj stypendium, przez kogo i w jakiej wysokości jest wypłacane; jeżeli nie – proszę wpisać „nie dotyczy”

SKŁAD OSOBOWY  RODZINY

Lp. | Nazwisko i imię członka rodziny | Data urodzenia | Stopień pokrewieństwa | Miesięczny dochód netto | *
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
4. | | | | |
5. | | | | |
6. | | | | |
7. | | | | |
8. | | | | |
9. | | | | |
10. | | | | |
Średni miesięczny dochód na osobę w rodzinie | | | Ogółem |

1)	poświadczenie o pobieraniu lub niepobieraniu świadczeń rodzinnych i dodatków do nich

                                                                                                    pieczęć i podpis…………………………

 2)    poświadczenie o pobieraniu lub niepobieraniu świadczeń z pomocy społecznej,

                                                                                                     pieczęć i podpis………………………... 

3) poświadczenie o pobieraniu dodatku mieszkaniowego – ZGKiM TAK/NIE*                                                                                                    

                                                                                                    pieczęć i podpis……………………….....

4) poświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego – o powierzchni…………..ha przeliczeniowego
 przez odpowiedni Urząd Gminy 

                                                                                                   pieczęć i podpis…………………………..

                                                                                                     pieczęć i podpis………………………….

VI. Oświadczenia:
1)    oświadczam,  pod  rygorem  odpowiedzialności  karnej,  że  podane  przeze  mnie  we wniosku  dane
są  zgodne  ze  stanem  faktycznym  i  prawnym,  a  wskazane  dochody  obejmują  wszystkie  źródła dochodów mojej rodziny;
2)    zobowiązuję   się   do   niezwłocznego   poinformowania   organu   przyznającego   stypendium   o   zmianie sytuacji   materialnej   mojej   rodziny   oraz   ustaniu   przyczyn,   które   stanowiły   podstawę   przyznania stypendium szkolnego;
3)    wyrażam  zgodę  na  przetwarzanie  danych  osobowych  do  celów  związanych  z  realizacją   pomocy materialnej  o  charakterze  socjalnym,  zgodnie  z  ustawą  z  dnia  29  sierpnia  1997  r.  o  ochronie  danych osobowych (t.j. Dz. U. z  2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.).

    Do wniosku dołączam∗∗:
1)    zaświadczenia  dotyczące  wszystkich  pełnoletnich  osób  w  rodzinie  o  wysokości  osiąganych  dochodów lub     zaświadczenie   o   nauce   w   systemie   dziennym   lub   zaświadczenie   o   zarejestrowaniu w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna,
   2) inne dokumenty(jakie)…………………………………………………………………………………………
                                                                                             
   Brody ,  dnia ...............................
.................................................................................
/czytelny podpis wnioskodawcy/

 * właściwe zaznaczyć
** właściwe podkreślić

ADNOTACJE URZĘDOWE: