1. Numer Identyfikacji podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................
	                                                              Załącznik Nr 4
                                                              do Uchwały Rady Gminy Brody
                                                              Nr XXXIII/262/13  z dnia 28 listopada 2013r.	

DR – 1                                       DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 z późn. zm.)
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. 
Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. 
Miejsce składania:  Wójt Gminy Brody właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3. Wójt Gminy Brody

    ul. Rynek 2, 68-343 Brody	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
       * – dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** – dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. osoba fizyczna  2. osoba prawna  3. jednostka organizacyjna   4. spółka nie mająca osobowości prawnej	
	5. Rodzaj własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel ,    2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości),  3. współwłaściciel  (prowadzący gospodarstwo w całości),    4. posiadacz samoistny,     5. współposiadacz  samoistny,  6. użytkownik wieczysty,
     7. współużytkownik wieczysty,    8. posiadacz zależny (np. dzierżawca),    9. współposiadacz  zależny (np. dzierżawca)   

	6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

	

	7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów     (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

	8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**

	9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki ,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

	10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
	
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
	11. Kraj
	12. Województwo	13. Powiat	
	14. Gmina
	15. Ulica	16. Numer domu / Numer lokalu	
	17. Miejscowość
	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
                           1. deklaracja roczna                                                 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)	

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych	

Liczba hektarów przeliczeniowych	

Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub
fizycznego)
 w zł, gr	

Wymiar podatku rolnego w zł, gr	

Ogółem	
Niepodlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe	
Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe				

	Grunty orne							
	I							
	II							
	IIIa							
	IIIb							
	IVa							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Sady							
	I							
	II							
	IIIa							
	IIIb							
	IVa							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Użytki zielone							
	I							
	II							
	III							
	IV							
	V							
	VI							
	VIz							
	Grunty rolne zabudowane							
	I							
	II							
	IIIa							
	III							
	IIIb							
	IVa							
	IV							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Grunty pod stawami							
	a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem							
	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a							
	c) grunty pod stawami niezarybionymi							
	Rowy							
	Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR							
	I							
	II							
	IIIa							
	III							
	IIIb							
	IVa							
	IV							
	V							
	VI							
	VIz							
	Razem
( bez zwolnień)							

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH
               (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW		
	1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów		
	2. inwestycyjne		
	3. górskie		
	4. inne		
	Razem		

G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU		
	Kwota podatku
Różnica kwot z D –  F  (należy zaokrąglić do pełnych złotych ) 		

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	21. Imię

	22. Nazwisko	
	23. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)

	24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	23. Uwagi organu podatkowego

	
	25. Identyfikator przyjmującego formularz
	26.Data i podpis przyjmującego formularz