1. Numer Identyfikacji podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................
	                               Załącznik Nr 2
                               do Uchwały Rady Gminy Brody
                               Nr XXXIII/262/13 z dnia 28 listopada 2013r.	

DN – 1           DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613, ze zm.). 
Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź
wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Wójt Gminy. właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3. Wójt Gminy Brody

    ul. Rynek 2, 68-343 Brody	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
    * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną      ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
   1. osoba fizyczna  2. osoba prawna   3. jednostka organizacyjna   4. spółka niemająca osobowości prawnej	
	5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
   1. właściciel     2. współwłaściciel   3. posiadacz samoistny    4. współposiadacz samoistny  5. użytkownik wieczysty
   6. współużytkownik wieczysty   7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)   8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)	

	6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

	7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów   (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

	8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**

	9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) **
	
	10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
	11. Kraj
	12. Województwo	13. Powiat	
	14. Gmina
	15. Ulica	16. Numer domu / Numer lokalu	
	17. Miejscowość
	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
  1. deklaracja na dany rok     2. korekta deklaracji rocznej     3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego
  4. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku      5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)	
	Wyszczególnienie	Podstawa opodatkowania	Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy Brody (ogłoszona w Dz. Urzędowym Województwa lubuskiego w roku poprzedzającym dany rok podatkowy) 
w zł, gr	Kwota podatku
w zł, gr
(należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy)	
					
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 mkw.)	
	1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	21.

................... m2	22.

.................,.......	23.

.................,.......	
	2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	24.

.................... ha	25.

.................,.......	26.

.................,.......	
	3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

	27.

................... m2	28.

.................,.......	29.

.................,.......	
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)	
	1. mieszkalnych – ogółem	30.
................... m2	31.
.................,.......	32.
.................,.......	
	  w tym:
  - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
  - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 	33.
........................... m2

........................... m2
	34.
........................,........

........................,........	35.
........................,........

........................,........	
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.	
	2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od  budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,

  w tym:
     - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni użytkowej)
     - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	36.

................... m2

........................... m2

........................... m2	37.

.................,.......

........................,........

........................,........	38.

.................,.......

........................,........

........................,........	
	3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem,

  w tym:
     - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni użytkowej)
     - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	39.

................... m2

........................... m2

........................... m2	40.

.................,.......

........................,........

........................,.........	41.

.................,.......

........................,........

........................,.........	
	4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń
    ogółem,

  w tym:
     - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni użytkowej)
     - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	42.

......................m2

........................... m2

........................... m2	43.

.................,.......

........................,........

........................,........	44.

.................,.......

........................,........

........................,........	
	5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego, ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
  - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	45.

..................... m2

........................... m2

........................... m2

	46.

.................,.......

........................,........

........................,........

	47.

.................,.......

........................,........

........................,........

D.3 BUDOWLE	
	1. budowle
   (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)	48.
.................,.......	49.
.............	50.
.................,.......	
E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU	
	Kwota podatku*
Suma kwot z kol. D (należy zaokrąglić do pełnych złotych)	51.
.................,.......	

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
        (podać powierzchnię bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
    Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	52. Imię
	53. Nazwisko	
	54. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)

	55. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	56. Uwagi organu podatkowego

	
	57. Identyfikator przyjmującego formularz
	58. Data i podpis przyjmującego formularz	

*) Pouczenie:
W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku z poz. 51 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn.: Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z poźn. zm.).