POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM	
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W GMINIE BRODY	
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz.U.2012r.
poz.391)
Składający: Właściciele nieruchomości znajdujących się w granicach administracyjnych Gminy Brody, przez których rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby
posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością
Miejsce składania: Urząd Gminy w Brodach, 68-343 Brody, ul. Rynek 2
	
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 	
WÓJT GMINY BRODY
UL. RYNEK 2, 68-343 BRODY	
B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI	

(ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT ):
□ właściciel nieruchomości                          □ współwłaściciel                   □ najemca, dzierżawca
□ użytkownik wieczysty                         □ zarządca nieruchomości    □ posiadacz samoistny
□ inny	
C.DANE IDENTYFIKACYJNE
c.1 OSOBA FIZYCZNA	
Nazwisko
	Imię	drugie imię	
PESEL
	data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)	Imię ojca, matki	
TELEFON KONTAKTOWY
	ADRES E-MAIL:	
c.2 POZOSTAŁE PODMIOTY	
NAZWA PEŁNA
	NAZWA SKRÓCONA	NR TELEFONU/EMAIL

OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA
	PODSTAWA UMOCOWANIA	SPOSÓB REPREZENTACJI
	
c.3. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady	
Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	
Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
	
c.4 ADRES DO KORESPONDENCJI jeżeli inny niż adres nieruchomości z c.3	
Miejscowość	Ulica	Nr domu	
Nr lokalu	Kod pocztowy	Poczta	
D. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
(ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRAT ):
□ pierwsza deklaracja                          □ kolejna deklaracja (data zaistnienia zmian …………………………………………… )
	
Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości będą zbierane w sposób:                     (zaznaczyć właściwe)	

□ selektywny                                                                                          □ zmieszany    
   	
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części C.3		
Miesięczna kwota opłaty (stawka x liczba osób)

E. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ

Imię	
Nazwisko	

Data wypełnienia
	
Podpis składającego 	

POUCZENIE:
W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwot zadeklarowanej opłaty lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy  z dnia 17 czerwca 1966r. o postepowaniu administracyjnym w administracji                          (Dz.U. z 2005r. Nr 299, poz. 1954 z późn. zm.)
W związku z powstaniem z dniem 1 lipca 2013r. ustawowego obowiązku ponoszenia przez wszystkich mieszkańców tzw. opłaty śmieciowej na rzecz gminy, zwraca się uwagę na konieczność rozwiązania dotychczasowych umów z przedsiębiorcami odbierającymi stałe odpady komunalne ( śmieci), najpóźniej do dnia 30 czerwca 2013r.
Zgodnie z art. 11 ust.2 ustawy z dnia 1 lipca 2011r. o zmianie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. Nr 152, poz.897 ) właściciel nieruchomości do pierwszej deklaracji jest obowiązany dołączyć kopię zawartej  umowy z przedsiębiorcą na odbieranie odpadów komunalnych.

Załącznikami do deklaracji, w szczególności są:
1. załącznik nr 1 – wykaz osób zamieszkałych daną nieruchomość

Załącznik nr 1 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
Wykaz osób zamieszkujących daną nieruchomość na terenie Gminy Brody
Lp	Imię i nazwisko	Nazwa ulicy	Numer budynku/nr lokalu	

			

				

				

				

				

……………………………………………                                                ……………………………………………………………………..
(data)	                                                                                          (podpis sporządzającego)